Les inhibiteurs de BRAF/MEK sont couramment utilisés en oncologie (principalement en onco-dermatologie). La présence de la mutation BRAFV600E dans d’autres pathologies, parmi lesquelles certaines histiocytoses justifie l’utilisation de ces traitements (Hyman NEJM 2015, Donadieu J Clin Onc 2019). Parmi les effets indésirables rapportés, la survenue de granulomatose est rare mais peut être problématique. Nous rapportons le cas d’une patiente traitée par VEMURAFENIB pour un sarcome histiocytaire et présentant une sarcoïdose systémique.

Une femme de 22 ans d’origine Congolaise est prise en charge à l’été 2017 pour un tableau associant altération de l’état général (AEG) et adénopathies. Après biopsie ganglionnaire et bilan d’extension, le diagnostic de sarcome histiocytaire de stade IV (os et masse hépatique) est retenu. Elle reçoit une première ligne de chimiothérapie (CHVP) mais la maladie évolue après 4 cycles (majoration de la masse et hemophagocytose lympho-histiocytaire sévère). Devant la présence d’une mutation BRAFV600E, un traitement de sauvetage par vemurafenib est initié. La réponse est spectaculaire permettant d’obtenir une rémission complète. S’installe à un an de traitement un tableau inflammatoire biologique (CRP 130mg/l) évoluant par poussées, associé à la persistance d’adénopathies médiastinales (adénite réactionnelle). Par la suite apparaissent une oligoarthrite des membres inférieurs associée à une AEG et des nodules pré-tibiaux inflammatoires. Le bilan biologique montre une hypergammaglobulinémie polyclonale à 16,2g/l, ECA à 28U/l, une hypercalcémie à 2,65mmol/L sans hypercalciurie, lymphocytes à 2,5g/L, bilan auto-immun négatif. Le TEP scanner montre une majoration du métabolisme ganglionnaire médiastinal mais aussi l’apparition de nouvelles adénopathies sus-claviculaires droites. L’histologie de la biopsie de ces lésions retrouve une réaction inflammatoire chronique avec granulome épithélioïde sans nécrose caséeuse et culture mycobactérienne négative à 60jours. Le diagnostic retenu est une sarcoïdose induite par le vemurafénib. Un traitement par prednisone 0,5mg/kg est efficace mais avec une corticodépendance, justifiant l’ajout de methotrexate. Devant la gravité oncologique initiale, le vemurafénib n’a pas été arrêté.

Alors que les granulomatoses sous inhibiteurs de BRAF/MEK sont décrit dans le mélanome (avec un doute sur l’imputabilité du cancer sous-jacent), il s’agit du premier cas rapporté dans une indication plus originale. Ce type de manifestation pose questions quant à l’importance du terrain sous-jacent, de la maladie néoplasique et quant aux mécanismes immunologiques responsables. Dans tous les cas, cette complication pose un problème diagnostic (syndrome paranéoplasique ? progression de la maladie ?) mais également thérapeutique (effet de l’immunosuppression sur le cancer, conduite à tenir vis-à-vis de l’inhibiteur). Un appel à observation national est en court.

La survenue de granulomatose sous inhibiteur de BRAF n’est pas exclusive du mélanome, peut être problématique et doit être connue des internistes.